| Titre |
Marqueurs de l'infection et de l'inflammation |
| Auteur |
Dr Didier Thevenin |
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Centre
Hospitalier Dr SCHAFFNER de Lens, Service de réanimation |
L'infection est une cause de mortalité et morbidité fréquente dans les services de réanimation. Les signes cliniques et biologiques les plus courants, tels que la tachycardie, la température ou l'hyperleucocytose, ne sont malheureusement ni sensibles ni spécifiques. En effet ces mêmes signes existent au décours d'une réponse inflammatoire systémique présente chez la plupart des malades de réanimation.
De même si des prélèvements bactériologiques peuvent être positifs en raison d'une colonisation ou d'une contamination, la négativité des examens bactériologiques n'exclue pas la présence d'une infection. Ainsi d'autres marqueurs sont nécessaires pour affirmer l'origine infectieuse d'une réponse inflammatoire systémique ou la gravité du sepsis.
La température est un paramètre facilement mesurable. Une augmentation de la température est souvent le premier signe d'inflammation ou d'infection et correspond à la libération des bactéries ou des produits microbiens dans la circulation. Cependant, en réanimation, les variations de température sont fréquentes et souvent sans relation avec un épisode infectieux.
L'élévation des polynucléaires neutrophiles sanguins ne constituent pas un caractère spécifique ou sensible d'infection. Cette augmentation peut survenir au cours ou au décours d'une hémorragie gastro-intestinale, après chirurgie ou transfusions. De même, la présence de forme jeune est avant tout un témoin de l'inflammation.
La CRP est secrétée par le foie. C’est un marqueur fréquemment utilisé en clinique comme marqueur d'infection ou de sévérité d'infection. Cependant, la CRP plasmatique peut augmenter lors d'infection bénigne et rester à un niveau élevé plusieurs jours après la fin de l'épisode infectieux. Elle n'a aucune valeur pronostique dans le choc septique. Elle est fréquemment élevée en post-opératoire, au décours d'un infarctus du myocarde, ou dans des pathologies inflammatoires non infectieuses (maladie auto-immune, pathologie rhumatismale).
Ainsi, la valeur prédictive positive de la CRP est faible dans le diagnostic d'infection.
La PCT est un propeptide de la calcitonine normalement produite par les cellules C de la thyroïde. C'est une protéine de 116 amino-acides. Chez les volontaires sains, les taux sanguins de PCT sont inférieurs à 0,1 ng/ml Au cours des infections bactériennes sévères, la PCT est toujours élevée permettant de faire en urgence le diagnostic entre les infections d'origine virales et bactériennes.
En réanimation : plusieurs études ont montré que la PCT était le principal marqueur permettant d'identifier le caractère septique ou non du choc. Des données du même type sont également retrouvées au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë d'origine infectieuse. En post-opératoire une ascension modérée de la PCT est habituelle chez 1/3 des patients. Les valeurs sont beaucoup plus élevées en cas d'infection bactérienne mais doivent être interprétées en fonction du type de chirurgie.
Les différentes études montrent surtout l'importance en cas d'infection de la montée rapide ou l'absence de descente de la PCT à 12 ou 24 h d'intervalle. En cas de pancréatite nécrotique, la PCT est un meilleur marqueur d'infection que la CRP ou IL-8. Dans les infections localisées pulmonaires ou urinaires, les résultats sont contradictoires.
Les cytokines sont un groupe hétérogène de médiateurs humoraux de l'inflammation. Les cytokines sont des médiateurs rapidement inductibles et le plus souvent à demi-vie courte. Parmi les cytokines pro-inflammatoires, IL-6 et IL-8 sont les plus liées à la sévérité de la réponse systémique inflammatoire ou à l'infection. Les autres cytokines, telles que le TNFα, l'IL-1 β ou IL-10 sont rarement élevées en présence d'un sepsis. L'induction cytokinique peut être secondaire à des stimuli non-infectieux tels que la chirurgie, les épisodes inflammatoires aigus ou immuns, limitant d'autant leur utilisation en tant que marqueur de l'infection.
La Néopterine est relarguée par les monocytes après stimulation par différents médiateurs dont l'endotoxine bactérienne.
La Phospholipase A2 est un métabolite de l'acide arachidonique présent dans la membrane phospholipique. Quelques études démontrent l'intérêt de la PLA2 type II en tant que marqueur de gravité du sepsis.
HLA-DR est un antigène de surface présent à la surface des monocytes. Le sepsis induit une suppression de l'expression de cet antigène de surface. La diminution de l'expression de HLA-DR constitue non pas un indice diagnostique, mais plutôt un indice pronostique quant à la gravité du sepsis.
La prévention des complications du sepsis nécessite un diagnostic précoce de l'infection . De nouvelles technologies, à visée micro-biologique, sont en voie de développement concernant l'amplification génomique, mais aussi la détection d'anticorps, ou l'expression génétique secondaire à la réponse inflammatoire ou au sepsis.
La PCT est un bon marqueur de sévérité et de suivi d'infection systémique.
La CRP est un paramètre plus sensible en cas d'infection localisée.
Le monitorage des marqueurs du sepsis pourrait permettre d'identifier les groupes de patients à risque et pouvant bénéficier de thérapeutiques immuno-modulatrices spécifiques.